MACHTIGINGSFORMULIER

Mogen wij op uw steun rekenen? Print dan deze pagina uit en lever
het in of stuur het op naar onze penningmeester.

Ondergetekende machtigt hierbij vanaf ............................................

tot wederopzegging de Stichting Nijverdal helpt Nusfalau om 1 maal

per kwartaal / jaar een bedrag van € .................................................

af te schrijven van bankrekeningnummer ..........................................

ten bate van de Stichting Nijverdal helpt Nusfalau.

Naam: ................................................................................................

Adres: ................................................................................................

Postcode: ..........................................................................................

Woonplaats: ......................................................................................

Datum: ...............................................................................................

Handtekening: ...................................................................................